O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento, no REsp 1.053.810 – SP, de que o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o caso não pode ter a cobertura negada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não consta do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Pelo contrário, afirma o tribunal que “a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor“.
Não havendo ressalva expressa no contrato firmado entre o segurado e o plano de saúde, os tratamentos prescritos por profissional da saúde, de doenças previstas no instrumento devem ser autorizados, sob pena de conduta ilícita e abusiva, violadora do art. 51, IV c/c o § 1º do Código de Defesa do Consumidor.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(…)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
(…)
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Ademais, a Lei 9.656/98 prevê como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”.
Considera-se o exame/tratamento elemento secundário em relação ao diagnóstico e, sem o qual, haveria claro risco de se colocar em cheque o tratamento correto e necessário. Sendo assim, é vedado à operadora do seguro-saúde não completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista, sobretudo, porque a lista de procedimentos da ANS é considerada como cobertura mínima obrigatória, ou seja, não há qualquer exaurimento na norma.
Além da previsão legal, a Constituição federal assegura o direito à saúde a todos. A partir do momento em que a empresa privada se propõe a substituir, em certa medida, o serviço público no setor, deve ela arcar com os riscos e prover o tratamento de forma eficiente, integral e com qualidade.
Portanto, não cabe ao plano de saúde negar o procedimento necessário e indicado pelo médico ao paciente-segurado acometido de doença prevista no contrato.
RECURSO ESPECIAL Nº 1.053.810 – SP (2008/0094908-6)